10月3日,二千零一十八,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布了对当地覆盖率确定(LCD)过程的一些改变。新的指导方针在修订后的第13章-医疗保险计划完整性手册(PIM)的本地覆盖范围确定。本手册章节一直是批评的主题,一些利益相关者认为缺乏透明度可能会剥夺患者获得创新治疗的机会。

虽然CMS负责制定国家覆盖率决定(NCD),大部分医疗保险覆盖决策是由医疗保险管理承包商(MACS)在“地方”层面做出的。通过这个本地过程,CMS将重要权力委托给这些承包商,谁可以为没有NCD的任何项目或服务制定保险单?或者NCD需要针对当地情况进行澄清。

根据CMS,新的手册条款都回应了利益相关者的反馈,(例如)在会议期间以及供应商和医疗协会的通信中,并履行21世纪治愈法.根据第4009节,卫生及公众服务部部长必须要求MACS发布,对于每一台液晶显示器:(1)测定,(二)首次公开的地点和时间;(3)与拟定LCD的链接以及对公众评论的回应;(四)证据概要和来源清单;以及(5)对MAC推理的解释。该信息应在生效日期前至少45天发布,在Mac的网站和CMS的网站上。如下图所示,CMS实施了《治愈法》的修订,同时也会对自己的流程进行一些更改。据该机构称,第13章现在以可访问的“路线图”格式阅读,这些变化“将为扩大新医疗技术的使用铺平道路”,包括更多的声音。此外,CMS已宣布打算根据利益相关者的反馈考虑更多的修订。

下一个变化是否会来自该机构尚不清楚,或者来自国会。这个2018年《地方覆盖范围确定澄清法》,9月通过众议院,并提交参议院财政委员会。参议院版本的法案由参议员约翰尼·伊萨克森(R-GA)发起。希望在LCD过程中看到更多的透明度。

1月8日,2019年实施日期,以下是修订后的PIM第13章中LCD流程的重点:

非正式会议:“相关方”,一般定义为“受LCD影响的各方,包括供应商,医师,供应商,制造商,受益人,照顾者,等,“可要求召开非正式会议讨论潜在的LCD请求。这些会议不是谈判,但目的是帮助请求者理解在正式请求中提交什么证据。

新LCD请求:“相关方”也可以要求新的液晶显示器。MAC必须考虑来自(1)居住受益人的所有请求,或接受护理,在管辖范围内,(2)在管辖区内开展业务的医疗保健专业人员,(三)在本辖区内从事经营活动的利害关系人。

公众评论:一旦拟定的LCD发布,macs必须允许至少45天的公众评论时间。MAC必须对截止日期前收到的所有意见作出回应,尽管他们可能会对类似的评论和回答进行分组。

承包商咨询委员会(CAC):CACS旨在促进MACS和医疗保健社区之间的沟通。它们是一种正式的机制,通过这种机制,医疗专业人员可以了解液晶显示器中使用的证据。受益人代表是强制性的CAC和非医生保健专业人员,如护士和社会工作者现在可以参加。讨论拟议LCD证据的所有会议必须向公众开放。

公开会议:MAC必须召开公开会议,与管辖权利益相关者讨论拟议LCD背后的证据和理由。利害关系方可以陈述意见。

最终决定:macs必须在发布后的一年内完成或注销所有建议的lcd。生效日期前至少45天,MACS必须提供(1)决定,(二)首次公开的地点和时间;(3)与拟定LCD的链接以及对公众评论的回应;(四)证据概要和来源清单;以及(5)对MAC推理的解释。这些信息必须同时包含在Mac的网站和CMS的网站上。

复议:这个过程现在反映了NCD的重新考虑过程。

挑战:虽然旧章节对挑战过程进行了冗长的解释,修订版中省略了这一点,因为“42 CFR§426概述了有关LCD挑战过程的所有要求。”如前所述,只有受害方可以质疑液晶显示器。“受害方”是“医疗保险受益人”,或医疗保险受益人的财产,根据A部分有权获得利益的人,根据B部分登记,或者两者兼而有之。..并且需要覆盖液晶显示器拒绝的项目或服务,根据受益人的治疗医师的记录,无论是否已收到服务。“

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